甲状舌骨膜(thyrohyoid membrane) 为弹性纤维组织构成,位于舌骨与甲状软骨之间,该膜大部分较薄而疏松,其中间增厚部分称甲状舌骨中韧带(meedian thyrohyoid ligament)。在两侧甲状软骨上角与舌骨大角间的增厚部分,甲状舌骨侧韧带(latera lthyrohyoid ligament)。喉上神经内支与喉上动脉、静脉自甲状舌骨膜的两侧穿过。
舌骨会厌韧带(hyoepiglottic ligement) 是位于会厌舌面、舌骨体和舌骨大角之间的纤维组织。会厌、甲状舌骨中韧带及舌骨会厌韧带3者之间称会厌前隙(preepiglottic space),内充满脂肪。
舌会厌韧带(glossoepiglottic ligament) 为会厌软骨舌面中部与舌根间连接之韧带。
甲状会厌韧带(thyroepiglottic ligament) 为连接会厌软骨茎与甲状软骨切迹后下方的纤维韧带。
喉弹性膜 为宽阔的弹性纤维组织,被喉室分为上、下两部。上部在会厌侧缘,甲状软骨板交角线背面与杓状软骨前外侧面之间,构成杓状会厌襞(atyepiglottic fold)与室襞(ventricular fold,即室带)。室襞边缘增厚部称室韧带(ventricular ligament)。下部称喉弹性圆锥(slastic cone of larynx),向下附着于环状软骨上缘;前端附着于甲状软骨板交角线的背面,后端至杓状软骨声带突的下缘。前后附着处游离边缘的增厚部为声韧带(vocal ligament)(图4-1-6)。圆锥之前中部,附着于甲状软骨下缘与环状软骨功上缘之间,称环甲膜(cricothyroid membrane),其中增厚而坚韧的部分称环甲中韧带(median cricothyroid ligament)。
环甲关节韧带(capsular ligament of cricothyroid)位于环甲关节的外表。
环杓后韧带(posterior cricoarytenoid ligament)为环杓关节后面的纤维束。
环器官韧带(cricotracheal ligament)为连接环状软骨下缘与第1气管环的纤维膜。
喉肌
喉肌分为内外两组。喉外肌将喉与周围的结构相连接,其作用是使喉体上升或下降,同时使喉固定。
喉外肌分为升喉与降喉两组肌肉。前者有颏舌骨肌、二腹肌、甲状舌骨肌、下颌舌骨肌和茎突舌骨肌;后者有胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌。咽中缩肌附着于舌骨大角,咽下缩肌附着于甲状软骨的斜线和环状软骨,此二肌在收缩时可影响喉部位置。咽下缩肌在吞咽时还有提喉作用,以增强喉的保护作用,并容食团进入食管,故也属喉外肌组。
喉内肌依其功能主要分成以下4组(图4-1-7,4-1-8)。
使声门张开 其主要作用来自环杓后肌(posterior cricoarytenoid muscle),起自环状软骨背面之浅凹,止于杓状软骨肌突之后部。环杓后肌收缩使杓状软骨的声带突向外转动,因此两侧声带的后端分开,使声门变大。
使声门关闭 其中有环杓侧肌(lateral cricoarytenoid muscle)和杓肌(arytenoid muscle)。环杓侧肌起自同侧肌起自同侧环状软骨功两侧的上缘,止于杓状软骨肌突之前面;杓肌由横行和斜行的肌纤维组成;这些肌束的收缩可使两侧杓状软骨互相连接,以致两侧声带内收而关闭声门。
使声带紧张和松弛 其中有环甲肌(cricothyroid muscle)和甲杓肌(thyroary-tenoid muscle)。环甲肌起自环状软骨功的前外侧,向上止于甲状软骨下缘,该肌收缩时甲状软骨和环状软骨功接近,以环甲关节为支点;增加杓状软骨和甲状软骨之间的距离,并将甲杓肌拉紧,使声带紧张度增加。甲杓肌前端起自甲状软骨中央部背面的前连合,后端附着在杓状软骨的声带突,此肌收缩时可使声带松弛。但甲杓肌外侧部兼使 生门关闭,因其附着于勺状软骨的肌突。甲杓肌、声韧带及其上下面的粘膜是声带的主要组成部分,发音的音调与甲杓肌等收缩的紧张度有关。
使会厌活动的肌群 主要有杓会厌肌(aryepiglottic muscle)和甲状会厌肌(thyroepiglottic muscle),前者使喉入口关闭,后者使入口开放。杓会厌肌、喉弹性膜的上外侧缘及其外覆的粘膜形成杓状会厌襞。
喉粘膜
喉粘膜的上部与咽粘膜连接,向下与器官粘膜相接。会厌喉面、声带表面、小角软骨与楔状软骨等处的粘膜附着甚紧,而声门下区和杓状会厌壁处的粘膜则有疏松的粘膜下层,故后者易发生肿胀或水肿。
喉部粘膜上皮属柱状纤毛上皮,而声带、会厌的舌面和喉面的一部分以及杓状会厌襞的一部分上皮属覆层鳞状上皮。除声带的粘膜外,喉粘膜都富于粘膜腺,会厌喉面、杓状会厌襞的下部和喉室等处的粘液腺更为丰富。
喉腔
喉腔内部由于声带(vocal cord)的分隔,可分为声门上区(supraglottic portion),声门区(glottic portion)和声门下区(infraglottic portion)部(图4-1-9)。
声门上区 位于声带上缘以上,其上口通喉咽部,呈三角形,称喉入口(laryngeal inlet)。声门上区之前壁为会厌软骨,两侧壁为杓状会厌襞,后襞为杓状软骨(见图4-1-9);介于喉入口与室带之间者,又称喉前庭(vestibule)。
1、室带 亦称假声带,左右各一,位于声带上方,与声带平行,由粘膜、室韧带及甲杓肌组成,外观称淡红色。
2、喉室(laryngeal ventricle) 位于室带和声带间、开口呈椭圆形的腔隙,其前端向上向外延展成一小憩室,名喉室小囊(sacculus of larynx)或喉室附部,此处有粘液腺,分泌粘液,润滑声带。
声门区 位于声带之间。
声带:位于室带下方,左右各一,由声韧带、肌肉、粘膜组成。在间接喉镜下声带呈白色带状,边缘整齐,由于其后端附着于杓状软骨的声带突,故可随声带突的运动而张开或闭合。声带张开时,出现一个等腰三角形的裂隙,称为声门裂(rima vocalis),简称声门,空气由此进出,亦为喉最窄处。声门裂之前端称前连合(anterior commissure)。
声门下区 为声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔,该腔上小下大。幼儿期此区粘膜下组织结构疏松,炎症时容易发生水肿,常引起喉阻塞。
此外,随着耳鼻喉头颈外科的发展,声门旁区(paraglottic portion)的临床解剖特点渐引起重视,该区位于声门旁间隙,其界限是:前外界为甲状软骨、内下界为弹性圆锥、内侧为喉室及其周围纤维膜、后界为梨状窝粘膜(图4-1-10)。
喉的血管
动脉 喉的动脉来源有二:
1、来自甲状腺上动脉(superior thyroid artery)的喉上动脉(superior laryngeal artery)和环甲动脉(cricothyroid artery)2支。喉上动脉在喉上神经的前下方穿过甲状舌骨膜入喉内,主要供应喉上部。环甲动脉自环甲膜的上部传入喉内。
2、来自甲状腺下动脉(inferior thyroidartery)的喉下动脉(inferior laryngeal artery)。该支随喉返神经于环甲关节后方进入喉内,主要供应喉下部。
静脉 随动脉伴行,汇入甲状腺上、中、下静脉,继汇入颈内静脉及无名静脉。
颈的淋巴
,喉的淋巴主要分为声门上和声门下2组(图4-1-11)。声门上区的淋巴管甚丰富,主要在杓状会厌襞前端汇合后,向外、前抵达梨状窝前壁,复穿出甲状舌骨膜,与喉上动脉同行,汇入颈动脉分叉处、二腹肌与肩胛舌骨肌之间的颈深淋巴结上群。其余少数淋巴管汇入颈深淋巴结下群或副神经链。声门下区的淋巴管较少,穿出环甲膜汇入喉前(相当于甲状腺峡处)、气管前和气管旁淋巴结后再进入颈深淋巴结下群。声门区淋巴管甚少,与周围联系较少,引流至颈淋巴结。一般喉部每侧的淋巴引流按区分开,但也有少数的互相交流或互相混合。
喉的神经(图4-1-12,4-1-13)有喉上神经(superior laryngeal nerve)和喉返神经(recurrent larngeal nerve),两者均为迷走神经的分支。
喉上神经相当于舌骨大角平面处分为内、外两支。外支属运动神经,支配环甲肌,但也有感觉神经纤维分布在声门下区。内支在喉上动脉穿入甲状舌骨膜处的后上方穿过甲状舌骨膜,分布于声带以上区域的粘膜,主要是感觉神经,另有小部分运动纤维分布于杓肌。
喉返神经是迷走神经进入胸腔后分出的,左右两侧路径不同,右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经,绕经该动脉的下、后方,再折向上行,沿气管与食管间所成之沟,直到环甲关节的后方进入喉内。左侧的径路较长,在迷走神经经过主动脉后离开迷走神经,绕主动脉弓之下、后上行,沿与右侧相似的途径进入喉内。喉返神经主要是运动神经,支配初环甲肌以外的喉内各肌,但亦有感觉支分布于声门下区的粘膜。
在喉返神经的经路上,侵犯和压迫神经的各种病变都可引起声带麻痹。由于左侧喉返神经较右侧长,故临床上左侧声带大声麻痹的机会较右侧为多。
小儿喉部的解剖特点
小儿喉部在解剖结构上与成人略有区别,其主要特点为:
1、小儿喉的位置较成人高,以环状软骨弓为标志,3个月的婴儿,其高度约相当于第4颈椎下缘水平;6岁时降至第5颈椎以下;至青春期达到第6颈椎水平。
2、小儿喉软骨尚未钙化,故较成人为软。
3、小儿喉粘膜下组织较疏松,淋巴也较丰富,容易发生炎性肿胀,随着年龄增长,淋巴逐渐减少。
4、小儿喉腔、声门都较狭小,轻度炎症或水肿时,就可能引起呼吸苦难。
5、儿童时期,会厌如卷叶状,呈欧姆形,因此,间接喉镜检查时,较难窥见声带等喉内结构。
6、儿童声带长度为6~8mm,成年女性为15~20mm,成年男性为20~mm,故童音较高。