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鼻科疾病

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鼻科疾病自测

姓名：		电　　话：
年龄：		住　　址：
性别：	男　女	身份证号：
经治医师：		联系电话：
病史：	原发：年　复发年家族遗传史：有　无　　过敏史：有　无
鼻塞：	持续性　交替性　间歇性　单侧性　呼气受阻　吸气受阻
鼻涕：	水样　白粘　淡黄　黄稠　血性　黄绿色
嗅觉：	正常　减退　消失　过敏　倒错
喷嚏：	频发　偶发　无
喷嚏发作规律：	和季节有关　和接触粉尘有关　和体位变化有关和空气冷热变化有关　和情绪变化有关
鼻痒：	鼻内痒　眼角痒　耳痒　咽痒
发病年限：	发病：年　常年性　季节性
头痛：	有　无　（何时）轻（何时）重
鼻出血：	有　无　血色鲜红量少　点滴而出　血色鲜红量多　血色淡红量不多　时出时止
鼻息肉：	有　无　双侧　左侧　右侧　水肿型　纤维性　混合型
伴随症状：	头晕　耳鸣　咽喉病　咳嗽　哮喘　听力下降　失眠　鼻腔干燥　口干　易怒　怕冷　大便干燥　大便稀薄　思虑过度　情绪易波动
*辅助检查：	鼻脱落细胞学检查：鼻内窥镜所见：
*诊断印象：	西医：中医：主管医师：
*治疗方案：
	带红星的为主管医师填写