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耳科疾病自测
姓 名:
电 话:
性 别:
男
女
住 址:
年 龄:
身份证号:
经治医师：
联系电话：
症 状:
病史：
月
日
家族遗传史：
有
无 过敏史：
有
无
耳鸣：①侧别：
双耳
左耳
右耳
②性质：
持续性
间断性
蝉鸣声
嗡嗡声
其它声音
多种声音
③响度：
白天可闻及
仅夜间安静时可闻及
④伴发症状 失眠：
有
无
⑤在何种情况下加重：
上火
其它
耳聋：侧别：
双耳
左耳
右耳
程度：
轻
中
重
耳堵感：
有
无
眩晕：
合并
不合并
耳痛：
合并
不合并
*
辅助检查:
耳内窥镜：
纯音测听：
*
印象诊断:
中医：
西医：
主管医师：
*
治疗方案:
带红星的为主管医师填写
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